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自主实习承诺书

时间:2023-01-09 11:38:52 承诺书 我要投稿

自主实习承诺书15篇

  随着社会不断地进步,需要使用承诺书的场合越来越多,承诺书通常是要求以书面订立的合同,其承诺也必须采取书面形式。来参考自己需要的承诺书吧!以下是小编帮大家整理的自主实习承诺书,希望能够帮助到大家。

自主实习承诺书15篇

自主实习承诺书1

  为适应教学改革的发展,实现教学方式的多样化,________________________学院同意学生到校外有关单位完成毕业实习和毕业设计阶段的学习任务。为规范校外毕业实习、毕业设计形式,确保顺利完成学校的教学任务,特制定本协议。________学院_______班________学生同意以下管理条例:

  1、本人书面申请、经指导教师和研究所同意学院批准,到校外_______________(单位)进行①毕业实习/②毕业设计/③专业实习,在此期间,自觉遵守毕业实习、专业实习、毕业设计所在单位的一切规章制度(包括劳动制度和保密制度等)。

  2、毕业实习、专业实习、毕业设计期间,与毕业实习、专业实习、毕业设计所在单位或其它第三方引起的纠纷,由学生本人自己负责,学院不承担任何责任。

  3、毕业实习、专业实习、毕业设计期间,因在校外引起的.人身安全问题,由学生本人自己负责,学院不承担任何责任。

  4、学生必须根据各专业规定要求按时到校注册,否则按学校规定处理。

  5、自觉遵守中国计量学院科技学院的有关规定,按学校毕业实习、专业实习、毕业设计的要求,提交开题报告、课题中期进展情况报告、实习日志、实习周记、实习报告及毕业设计论文等。

  6、本人遵守学院的规定,按时回校参加毕业设计答辩,否则成绩按零分计。外出实习期间,应每一周主动向校内指导老师联系并汇报设计进展状况,按系规定定期回校接受检查或汇报。

  7、期间所涉及的差旅费等由本人自理或由用人单位报销,学院不承担任何费用。

  8、对违反学校规定者立即中止校外毕业设计或毕业实习,并视情况给予纪律处分。

  9、本保证书一式三份,本人自己、学院、单位各执一份,经本人和担保人(家长)签字、盖章后有效。

  本人签字(盖章):

  担保人签字(盖章):

  单位盖章:

  日期: 年 月 日

自主实习承诺书2

  为贯彻落实学校安全管理的有关规定,强化学生遵纪守法观念,提高安全防范能力,保障人身财产安全,根据国家有关法律、法规和教育部、公安部及学校的相关文件,顶岗实习学生特签订如下安全承诺书:

  1、顶岗实习期间,自觉遵守国家法纪,遵守学校《学生手册》各项规定,遵守用人单位的各项规章制度、操作规程、劳动纪律和安全要求,认真参加公司提供的培训,认真完成顶岗实习规定的各项内容。

  2、必须随时与所在系保持联系,必须服从学校关于毕业实习和毕业设计(论文)的安排。必须为系部留下真实、有效的`通讯联系方式。遇到问题及时向辅导员或系部有关领导及指导老师汇报。

  3、注意日常生活安全。不擅自外出游泳;不擅自到水库、悬崖等危险地带游玩;遵守交通规则,不乘坐无营运执照车辆、船只;不到无营业执照和卫生许可证的摊点就餐;提高警惕,遇事冷静,通过正常渠道解决问题,以防上当受骗;杜绝一切危险活动,以防意外事故发生;保管好个人财物,防止失盗。

  4、顶岗实习期间,不得擅自单方撕毁就业协议,离开用人单位。如有特殊原因确需中途离开用人单位或终止工作,应遵守就业承诺,提前向用人单位提出并办理相关手续,经批准后方可离开;同时学生原未经考试而已认定的课程成绩作废,学生必须及时返校,不得在校外长期逗留,否则按旷课处理。

  本人熟知并全面执行以上条款,接受用人单位、系部检查、监督。如违反上述承诺,所造成的后果和任何损失(包括人身伤害事故),均由学生本人自行承担负责。

  本协议一式两份,由学生本人签字保存一份,系部保留一份。

  本承诺自签字之日起生效。

  承诺人(签字):

  年月日

  用人单位联系人:

  联系电话:

  实习学生家庭联系人:

自主实习承诺书3

  本人是xx学院专业xx级学生家长,同意该生自主联系实习,并承担自主实习期间的监管和人身财产安全责任。我承诺做到以下几点:

  一、在实习期间,督促子女严格遵守中华人民共和国的法律、法规,遵守学校的各项规章制度,服从实习单位和学院的'管理。

  二、督促子女严格遵守实习单位和学院关于安全方面的规定,高度重视自身安全,坚决杜绝游泳、探险、户外拓展训练等各种存在安全隐患的行为。

  三、督促子女不参与传教及宗教聚会等活动,不参与非法集会、游行、传销、签名活动,不参与无安全保障的活动。

  四、督促子女不参与赌博、酗酒,不滋事,不打架斗殴。

  五、如违反上述规定而造成的一切后果,本人承担全部责任。本《承诺书》有效期至该生返校报到时止。

  家长签字:XXX

  父亲联系方式:XXX 母亲联系方式:XXX

  辅导员签字:XXX

  xx年xx月xx日

自主实习承诺书4

  因个人原因,本人未能参加的学校推荐的实习就业,为能遵照教学计划规定完成毕业学分,经本人与家长(或监护人)商量,提出申请:离校到家长(或监护人)自行联系的 (单位名称)进行实习就业,时间从 年 月至 年 月。在此期间,本人与家长(或监护人)郑重承诺如下:

  1、本人将严格履行学院实习就业的'离校审批程序,经分院审核批准后才离校;

  2、按规定时间到实习单位实习,如中途需调换实习单位,将事先报告校内外指导教师,待分院审核同意后方能办理相关离岗手续,才能到新的实习单位,决不先离岗后报告;

  3、到岗两天内报告校内指导教师,并留下本人可及时联系的通讯方式,保证每周至少与校内指导教师保持联系一次;

  4、自觉遵守国家法律法规,遵守实习单位和学院的规章制度,有事将事先向单位指导人员和实习指导教师双方请假,不擅自离岗,不做损人利己、有损实习单位形象和学院声誉的事情,不参与一切违法犯罪活动。若发生违纪情况,同意用人单位按职工管理办法处理;

  5、提高安全防范意识,因违章操作造成厂方人员发生人身事故或给用人单位的设备造成损坏,本人承担全部责任及医疗费用;

  6、自行联系专业教学实习期间的个人安全责任由家长或监护人及本人承担;

  7、严格按照《城建学院教学实习手册》要求,认真写好实习周记、实习总结和实习报告,完成好各项实习任务;

  8、积极配合学校工作,按时返校参加各项考试,完成毕业论文(设计),办理离校手续等有关事宜。

  本人将严格履行以上承诺,如有违反,愿意承担全部责任,并按学院相关规定处理。

  承诺人(签印):

  家长或监护人(签印):

  专业班级:

  年 月 日

自主实习承诺书5

  本人申请自主联系单位进行毕业实习,在此郑重承诺:

  1、遵守《湖北师范学院教育(专业)实习工作管理办法》及实习单位的各项规章制度和劳动纪律,按时到岗,不旷工、不脱岗,不提前离岗。

  2、尊重和服从实习单位领导、实习指导教师和学校的管理,明确实习目的,端正实习态度,保证完成实习任务。

  3、珍惜学院荣誉,树立良好的'大学生形象,实习期间,保证与实习单位员工及其他实习生保持良好工作关系。

  4、保证在自主实习期间的通讯渠道畅通,保持与家长、实习指导教师及学校的经常性联系,按照规定时间及时向学校上交实习手册、实习总结、自主实习联系卡、实习成绩鉴定表。

  5、本人和家长承诺对学生本人在自主实习期间的人身财产安全负完全责任,对学生本人在自主实习期间的一切的行为及其产生的后果负完全责任。

承诺人:

自主实习承诺书6

  本人已自行联系对口实习单位,且实习单位也提供了接收实习的相关证明,故申请在年月日至月日,到单位进行实习。(单位地址:,单位联系人:,联系电话:,本人联系电话:,家长联系电话:)。请予批准。本人将严格按照以下要求进行实习:

  1、本人承诺自觉遵守学校制定的教学管理条例,已完成本学年学业,自行联系实习单位,自愿参加实习工作。

  2、在学校规定时间内,按时返校,参加并完成学业学习。

  3、实习期间,自觉遵守国家法纪,遵守所在单位的各项规章制度、操作规程、劳动纪律和安全要求。

  4、实习期间,必须与辅导员保持密切联系,定期向辅导员汇报工作情况。若实习单位变动,在变动次日报告辅导员知晓。

  5、注意日常生活安全。不擅自外出游泳;不擅自到水库、悬崖等危险地带游玩;遵守交通规则,不乘坐无营运执照车辆、船只;不到无营业执照和卫生许可证的`摊点就餐;遇事冷静,通过正常渠道解决;保管好个人财务,防止失盗。

  本人熟知并全面执行以上条款,接受检查、监督。如违反上述承诺,所造成的后果和任何损失(包括人身伤害事故),均由学生本人自行承担负责。

  本协议一式三份,由学生负责在签字前告知家长,并征得家长同意。签字后,家长保存一份,学生本人保存一份,辅导员保留一份。

  家长签字:

  学生签字:

  辅导员意见:

  院(部)意见(盖章):

  20xx年xx月xx日

自主实习承诺书7

  本人是xx学院专业xx级学生家长,同意该生自主联系实习,并承担自主实习期间的监管和人身财产安全责任。我承诺做到以下几点:

  一、在实习期间,督促子女严格遵守中华人民共和国的`法律、法规,遵守学校的各项规章制度,服从实习单位和学院的管理。

  二、督促子女严格遵守实习单位和学院关于安全方面的规定,高度重视自身安全,坚决杜绝游泳、探险、户外拓展训练等各种存在安全隐患的行为。

  三、督促子女不参与传教及宗教聚会等活动,不参与非法集会、游行、传销、签名活动,不参与无安全保障的活动。

  四、督促子女不参与赌博、酗酒,不滋事,不打架斗殴。

  五、如违反上述规定而造成的一切后果,本人承担全部责任。本《承诺书》有效期至该生返校报到时止。

  家长签字:

  父亲联系方式:母亲联系方式:

  辅导员签字:

  xx年xx月xx日

自主实习承诺书8

  本人 是襄樊学院理工学院 专业 级学生 的家长,同意该生自主联系实习,并承担自主实习期间的监管和人身财产安全责任。我承诺做到以下几点:

  一、在实习期间,督促子女严格遵守中华人民共和国的法律、法规,遵守学校的各项规章制度,服从实习单位和学院的管理。

  二、督促子女严格遵守实习单位和学院关于安全方面的规定,高度重视自身安全,坚决杜绝游泳、探险、户外拓展训练等各种存在安全隐患的行为。

  三、督促子女不参与传教及宗教聚会等活动,不参与非法集会、游行、传销、签名活动,不参与无安全保障的'活动。

  四、督促子女不参与赌博、酗酒,不滋事,不打架斗殴。

  五、如违反上述规定而造成的一切后果,本人承担全部责任。 本《承诺书》有效期至该生返校报到时止。

  家长签字:

  父亲联系方式:

  母亲联系方式:

  辅导员签字:

  年 月 日

自主实习承诺书9

  作为第十四期顶岗实习赴望都三中分队“梦之队”的组长,我首先感到非常的荣幸,同时,我也深感责任的'重大。因此,为了保障团队之间的团结,以及为了团队取得更好的成绩,更为了约束好自己,尽到一个小组长应尽的义务,特在此做出如下承诺:

  1、坚决服从学校以及驻县老师的管理,自觉遵守河北师大第十四期顶岗支教实习望都分队管理条例以及学校的各项管理条例,起到良好的带头作用,努力把我们的团队组织成一个有纪律的团队。

  2、积极的与各队员之间进行沟通,交流,团结所有队员,努力的把我们的团队构建成一个和谐的团队。

  3、要坚决保证自己与驻县老师,以及各小组组长及本组组员的联系,做好消息的传递工作,不能因为自己在消息上的延误,导致团队有任何的失误。

  4、团结同伴共同做好安全防范措施,并在团队的努力下,保障所有队员的安全问题。

  5、作为未来的一名人民教师,要积极的教书育人,爱护学生,珍惜这次机会,尽自己的最大力量来教导好每一个学生。

  6、为了团队取得更好的成绩,以及自己取得更大的进步,要经常性的与队员们进行交流,学习,探讨,与队员做到共同学习,共同进步。

  7、要经常性的与驻县老师交流,通过驻县老师的指导,逐步的完善自己以及团队的不足。

  8、处事要冷静,遇到一些棘手的,难以解决的问题,不应慌乱,更不应擅作主张,应与驻县老师进行沟通,商议,以最有效的方法解决问题。

  9、要在适宜的时机组织一些活动,借此来提高队员之间的'默契,以及队员与学生之间的感情。

  10、要经常性的总结团队在顶岗过程中遇到的问题,以及解决的办法,并在团队之间的探讨中,提高团队题的应变能力。

  11、要定时的向驻县老师报告团队的情况,让驻县老师能在第一时间了解团队的动向,从而做出指导。

  我坚信,在我和同伴共同的努力下,我们一定会将我们的团队打造成一支优秀的团队,“梦之队”更坚信,态度决定一切!年轻没有失败,只要亮出风采!

承诺人:

  ____年__月__日

自主实习承诺书10

  本人已完成在校期间的理论课学习,将自主联系单位进行实习。在此,本人承诺遵守以下有关规定:

  1、实习期间,我将严格遵守学校和实习单位的各项规章制度和劳动纪律。

  2、服从实习单位领导、实习指导老师和学校的管理,严格遵守《荆楚理工学院师范生实习守则》,明确实习目的,端正实习态度,保证完成实习任务。

  3、实习期间的'工作时间按有关行业规定执行。实习期间,保证与实习单位员工及其他实习生保持良好工作关系。

  4、穿着打扮符合实习单位对员工仪表仪容的要求,并符合学生身份。

  5、保持与学校及实习指导教师的联系,按照规定时间及时向学院上交实习报告和实习鉴定册。

  6、学生本人、学生家长承诺对学生本人在自主实习期间的人身财产安全和一切的行为及其产生的后果负完全责任。

  7、遵守国家法律法规,明辨是非。如发生违法违纪行为,后果由本人自负。

  8、学生本人保证在自主实习期间的通讯渠道畅通,经常与家长、校内指导教师及辅导员保持联系,因通讯不畅产生的一切后果由学生本人负责。

承诺人:

时间:_年__月__日

自主实习承诺书11

  为提高专业技能和就业竞争力,并顺利完成专业、毕业实习任务。作为一名即将赴实习单位实习锻炼的大学生,有责任就本人的行为作出如下承诺:

  1、本人自主联系实习单位进行专业生产实习,出于本人自愿和家长同意,实习单位真实、合法。

  2、本人到实习岗位后两天内报告班主任、辅导员和家长,并留下本人可及时联系的`通讯方式,保证每周与班主任保持联系至少一次。如调换实习单位,及时把相关信息报告班主任和家长。因本人所告知的联系地址和联系电话号码不明所引发的责任由学生本人自己负责。

  3、实习期间,自觉遵守国家法律法规,遵守实习单位各种规章制度和有关安全生产、安全操作的各项规定,保证专业生产实习安全;有事事先向实习单位请假,不擅自离岗。不参加国内外非法宗教组织与活动,不做损人利己、有损实习单位形象和河池学院声誉的事情,不参与一切违法犯罪活动。若发生违纪情况,同意用人单位按职工管理办法处理,并及时向班主任、辅导员和系领导汇报。

  4、增强遵纪守法观念和安全意识,提高安全防范能力,注意求职、就业安全。通过合法可靠中介机构寻求就业单位,不擅自到马路市场、没经过考察的单位、没有工商注册的企业寻求就业;不盲目接受陌生人的用工信息和要求;不轻信各种非法用工启事、电话信息;不从事高空、污染、危险性大的工作;不从事与大学生身份不符的工作;不推销假冒伪劣和“三无”产品;不盲目向用工单位交纳报名费或押金。

  5、自觉按照学院毕业、专业实习大纲的要求,完成实习任务,自觉如实填写毕业实习手册或实习总结,并按时参加学校组织的各种考核。

  本承诺书由本人签署一式一份,交物电系学生工作办公室存档。

  本人以上承诺真实、自愿。若有违反上述承诺带来的一切后果和责任,由我本人自行承担全部责任。

承诺人:

自主实习承诺书12

  本人 是廊坊师范学院管理学院 级 专业学生 的家长,已知道并同意该生在贵院 级 专业学生 介绍/自行联系的单位: 实习/就业,同时承担XXX年12月15日—XXX年6月14日实习/就业期间该生的监管和人身财产安全责任。(注:凡是涉及到带/标记的,请根据学生的实际情况用划掉其一,下同)

  我承诺做到以下几点:

  一、保证实习单位和岗位的真实性,如果学校或二级学院对实习单位进行检查中发现实际实习单位与登记单位不符、实习生不在岗及其他弄虚作假行为的,实习生将接受学校根据《廊坊师范学院实习管理办法》、《管理学院实习成绩评定办法》做出的'处理。实习生因违反学校实习管理规定不能顺利毕业的,责任由实习生本人承担。

  二、在实习期间,督促子女严格遵守中华人民共和国的法律、法规,遵守学校的各项规章制度,服从实习/就业单位和管理学院的管理。

  三、督促子女严格遵守实习单位和学院关于安全方面的规定,不迟到、不早退、不旷工,不擅自离开实习单位,高度重视自身安全,坚决杜绝游泳、探险、户外拓展训练等各种存在安全隐患的行为。

  四、督促子女保证通讯畅通,随时与单位同事、学校老师、家长、同学保持联系,不参与传教及宗教聚会等活动,不参与非法集会、游行、传销、签名活动,不参与无安全保障的活动。

  五、督促子女遵守交通规则,讲究饮食卫生,预防疾病传播,不参与赌博、酗酒,不滋事,不打架斗殴。

  六、如违反上述规定而造成的一切后果,本人承担全部责任。

  本《承诺书》有效期至该生返校报到时止。

  家长签字:

  父亲联系方式:

  母亲联系方式:

  年 月 日

自主实习承诺书13

  生命只有一次,安全从我做起。为了保障自己的人身安全,尊重和珍惜生命,提高自己的安全意识,确保学校安全有序的学习和生活环境。从即日起,我郑重做出以下承诺:

  1、提高防火意识。

  不在校园内玩火、烤火、点蜡烛、焚烧纸物,不在宿舍内私自接线,安装插座,不使用大功率电器(电饭锅、电磁炉、电热棒等违禁电器)。使用规定电器时,做到“人走电关”。不违反《消防法》的有关规定,不损坏消防设施和安全标志,如灭火器、室内外消防栓、应急灯、安全出口指示灯等。

  2、提高防盗意识,妥善保管自己的贵重物品,数额较大的现金及时存入银行,防止被盗和丢失;

  不在宿舍内经商,不允许销售人员随便进入宿舍内,不在学生宿舍留宿异性和外来人员,出门后及锁门,防止他人“顺手牵羊”。

  3、未经学校批准,不私自离校及校外租房居住;

  遵守学校作息时间,无正当理由不晚归,不夜不归宿;不在宿舍内嬉戏、大声喧哗,不在校内饲养猫、狗等宠物,不在宿舍喝酒、抽烟、赌博等。

  4、认真遵守交通规则,高度重视交通安全,行走靠右,不逆行,不抢道,不在公路上打闹,骑自行车不带人,不骑飞车或作双手离把、互相追逐的危险行为,做到“一停二看三通过”。

  出入校园时,选择安全性高的交通工具,不乘无证、车况不好和超载车辆,最大限度避免造成不必要的人身伤害和意外事故。

  5、注意食品卫生安全,不到校外无卫生保证的饮食场所用餐,不去无正规营业执照的食品摊铺,尽量提醒同学及他人注意饮食安全。

  6、养成健康的上网习惯,自觉遵守国家计算机网络安全管理办法的规章制度、社会法规,不利用计算机网络制造和传播危害国家安全、妨碍社会治安和淫秽色情的信息;

  在宿舍上网做到按时断网,不通宵上网,不影响他人休息。

  7、求职或兼职应聘b时增强自我安全意识,不从事非法或不正当职业,不听信不正规广告,谨防上当受骗和人身意外伤害。

  8、未经批准不无故旷课,严格遵守请假制度,非节假日不擅自离开学校,不私自外出游玩、逃学、出走,放假期间不滞留学校,及时回家,按时返校。

  9、不在宿舍、教师、图书馆等公共场所赌博、酗酒、打架斗殴、聚众起哄及其他影响和干扰其它同学正常生活秩序的违法违纪行为。

  10、户外活动时,不攀爬高处,不到池塘、江河游泳戏水,不到危险地方玩耍。

  参加体育活动时,正确使用运动设施,量力而行,确保自身安全。

  11、关心自身与身边同学的.健康状态,身心出现健康问题或存在过往病史应及时跟老师沟通,不瞒报病情。

  看病前往正规医院,不求助没有医疗资质的诊所或卫生站点。

  12、发现或掌握可能导致生命财产损失的隐患或信息应及时向学校反映。

  13、与同学之间团结友爱,不与他人吵口打架,不藏匿、使用或为他人提供各类管制器具,不帮他人斗殴或请校外人报复同学,不以任何方式索取、偷盗他人钱物。

  作为一名大学生,我能正确认识和理解安全知识。本人已经明确以上安全承诺,我将本着“安全第一”的原则,尽量避免和消除相应的危险,对自己的人身和财产安全负责。若因违反以上规定造成任何事故,本人愿意承担一切责任,并接受相应的校纪校规处分。

  承诺人:xx

  时间:xx年xx月xx日

自主实习承诺书14

  经学生本人申请,学生家长同意,学生所在学院审核, 班 同学自愿于 年 月 日 至 年 月 日,在 进行毕业实习。为了更好地协调本人与实习单位以及学校之间的关系,确保实习进展顺利,特作如下承诺:

  1、学生本人及家长保证所提交的《学生自主实习申请表》中的学生信息、实习单位信息、实习内容安排等所填写信息真实可靠,并保证在上述单位实习。如有不实,本人愿意承担一切后果。

  2、在实习期间,遵守各项法律法规,遵守《大学生行为规范》,保证遵守实习单位的劳动纪律、操作规程、保密制度及其他各项规章制度,认真实习,安全生产。不从事与顶岗实习无关、有损学校形象的活动

  3、学生本人、学生家长承诺对学生本人在自主实习期间的人身、财产安全和一切行为及产生的后果负完全责任,与学校或学院无关。

  4、认真按照专业实习的要求,在实习过程中,切实提高专业岗位工作能力。

  5、诚信实习,保证实习时间充足,实习工作量饱满,不擅离岗位,不弄虚作假;实习期间病事假需向实习单位申报,经同意后方可离岗,在离岗前报学院备案。

  7、保持与学校的密切联系,保证信息交流的'畅通,如遇实习地点调整、岗位变更、联系方式改变,必须及时与校内老师主动联系汇报。

  8、实习期间,遵纪守法,遵守社会公德,自觉与各种社会丑恶现象绝缘,做到自信、自尊、自爱,注意个人人身及财产安全。

  9、在实习要求、进度、考核等方面,接受学校的指导和监督。按时提交课程实训报告及鉴定表;实习结束准时回校,上交《毕业实习鉴定表》1份,实习报告1份,实习证明一份,相应实习时间周志和日志。

  10、实习期间不吸烟、不饮酒;不在实习期间与实习单位员工谈恋爱。

  11、增强自我保护意识,遇事冷静,通过正常途径解决;不打架斗殴,远离黄、赌、毒;休息时间出行及实习往返途中注意安全,避免安全意外发生;不去不安全的场所,不参加具有危险性的活动;

  12、实习期间严禁参与各种传销活动,注意识别各种诈骗、传销活动;不参加国

  内外非法宗教组织和活动;不任何危害国家安全、破坏安定团结的活动。

  13、不外出兼职,不从事高空、污染、危险性大的工作,不从事与大学生身份不符的工作。

  14、需及时回校参加相关课程考试、论文答辩,完成学校规定的课程及学分,参加毕业典礼。

  我以认真阅读以上内容,并保证遵守。若有违反,自行承担责任。

承诺人:

时间:_年__月__日

自主实习承诺书15

尊敬的校领导、老师们:

  你们好! 我是学生 的家长,为了缓解就业压力,促进孩子就业,同意 年 月 日 ——— 年月 日 在 单位实习。 对于学生在实习期间出现的'任何情况均由学生本人及家长负责。我们会配合好学生完成实习任务,同时配合好学校的其他相关工作,学生 实习费用由学生个人承担,实习期间个人的人身安全、财产安全、各项法律责任均由学生本人和家长负责。

  家长签字:

  家长***:

  辅导员签字:

  申请人 ***学生***:

  申请人***:

  年 月 日

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