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仲裁申请书

时间:2023-01-18 18:01:10 申请书 我要投稿

仲裁申请书(集锦15篇)

  在如今这个年代,申请书使用的情况越来越多,请注意不同种类的申请书有着不同的格式。写起申请书来就毫无头绪?以下是小编为大家收集的仲裁申请书,仅供参考,大家一起来看看吧。

仲裁申请书(集锦15篇)

仲裁申请书1

  申请人:

  电话:

  住所:

  邮编:

  被申请人:

  住址:

  邮编:

  法定代表:

  职务,

  总经理电话:

  申诉请求:

  一、依法裁决被申请人现金支付申请人未与劳动者订立书面劳动合同20xx年9月8日到20xx年10月9日双倍工资计20xx元;

  二、依法裁决被申请人现金支付申请人一个半个月工资的经济补偿金计4469元;

  三、依法裁决被申请人现金支付申请人20xx年9月和20xx年1月至2月单位应缴纳社会劳动保险费1650元

  四、依法裁决被申请人现金支付申请人20xx年9月至20xx年3月加班工资2567.04元(112小时×15.28元/小时×1.5倍=2567.04)

  五、依法裁决被申请人现金支付申请人20xx年12月1日至20xx年3月5日工资8861.11元

  六、依法裁决被申请人现金支付申请人20xx年1月至2月的住房公积金200元(每月100)

  七、依法裁决被申请人现金支付申请人20xx年年终奖2750元。

  合计金额:22497.15元

  事实与理由:

  申请人于20xx年09月08日起与被申请人建立劳动关系,当时被申请人口诉试用期为一个月,工资为20xx元;第二个月转正后每个月工资为2500元。直至10月9日为止,被申请人都没与申请人签定书面劳动合同,被申请人没有为申请人缴纳社会劳动保险。

  现根据《合同法》第八十二条规定用人单位自用工之日起超过一个月不满一年未与劳动者订立书面劳动合同的,应当向劳动者每月支付二倍工资。因此被申请人应该支付20xx-09-08日到20xx-10-09日工资计20xx元;根据《合同法》第四十七条规定:经济补偿按劳动者在本单位工作的年限,每满一年支付一个月工资的标准向劳动者支付。六个月以上不满一年的,按一年计算;

  不满六个月的,向劳动者支付半个月工资的经济补偿,计4469元(一年半)。被申请人没有为申请人缴纳社会劳动保险,单位应缴纳社会劳动保险费为劳动者实收工资的20%共计1650元。被申请人未按时支付20xx年12月1日至20xx年3月5日工资8861.11元和年终奖一个月工资2750元。

  被申请人没有为申请人缴纳20xx年1月至2月住房公积金200元。

  根据劳动部《关于印发<工资支付暂行规定>的.通知》,应按以下标准支付工资:(1)用人单位依法安排劳动者在日法定标准工作时间以外延长工作时间的,按照不低于劳动合同规定的劳动者本人小时工资标准的150%支付劳动者工资;因此被申请人现金支付申请人20xx年9月至20xx年3月加班工资2567.04元(112小时×15.28元/小时×1.5倍=2567.04)

  申请人: (签名或签章)

  20xx年xx月xx日

仲裁申请书2

  申请人:___________密模具有限公司

  地址:___________市___________区___________街___________路___________号

  法定代表人:___________,该公司总经理

  异议请求:申请人认为贵委对本仲裁案件没有管辖权,请求贵委驳回___________盛冠塑料制品有限公司的仲裁申请

  事实与理由:根据申请人与___________盛冠塑料制品有限公司签订的《模具加工制作合同》第9条的约定,“本合同在履行过程中发生争议,双方应共同协商解决。

  协商不成,双方同意由甲方当地仲裁委员会仲裁,事后又未达成书面协议的可向甲方当地法院起诉。”这应该属于约定不明,根据《中华人民共和国仲裁法》第18条的规定“仲裁协议对仲裁事项或者仲裁委员会没有约定或者约定不明确的',当事人可以补充协议;达不成补充协议的,仲裁协议无效”。

  综上,申请人认为,xx盛冠塑料制品有限公司与申请人之间约定管辖不明,仲裁协议,xx盛冠塑料制品有限公司无权向贵委申请仲裁。

此致

  ___________仲裁委员会

  申请人:___________密模具有限公司

  特别授权代理人:___________

  ___________年___________月___________日

仲裁申请书3

  _____申请书(加班工资,社会_____等)

  _____申请书

  申请人:张_________,男,1955年4月2日生,汉族,住南京市_________

  被告:南京_________机电有限公司

  地址:南京市_________

  申请请求:

  1、请求依法裁决被申请人支付申请人_________年3月至_________年2月期间的加班工资10233.2元;

  2、依法裁决被申请人支付申请人_________年2月份工资960元;

  3、依法裁决被申请人自_________年3月起每月按960元支付申请人生活费直至被申请人安排申请人工作止;

  4、依法裁决被申请人补足申请人_________年3月至_________年2月期间最低工资差额部分1200元;

  5、依法裁决被申请人返还_________年1月至_________年2月期间的依法应由被申请人缴纳的'社会_____费2600元;

  6、依法裁决被申请人为申请人补交_________年5月至_________年12月期间以及_________年3月至_________年7月期间的社会_____。

  事实与理由:

此致

  区劳动争议_____委员会

  申请人:

  年__月__日

仲裁申请书4

  申请人:______________兴业工贸有限公司

  住所:______________和平路_______________号邮政编码:________________

  法定代表人:_________________华__________总经理电话:_____________

  委托代理人:________________律师事务所律师

  被申请人:_________________李__________男19__________年_____月_____日生

  住所:_________________市__________路_______________号邮政编码:__________________电话:_____________

  案由:_________________购销合同拖欠货款纠纷

  仲裁请求:_________________

  1.裁决被申请人交付所拖欠货款人民币__________元;

  2.裁决被申请人支付违约金人民币__________元;

  3.裁决本案仲裁费用由被申请人承担。

  事实和理由:_________________

  申请人与被申请人在_____________年_____月_____日签订《工矿产品购销合同》一份,在合同履行中,(部分略)

此致

  __________仲裁委员会

  申请人:______________兴业工贸有限公司(盖章)

  _____________年_____月_____日

仲裁申请书5

  _____申请书应当载明下列事项:

  (一)劳动者的姓名、性别、年龄、职业、工作单位和住所,用人单位的名称、住所和法定代表人或者主要负责人的姓名、职务;

  (二)_____请求和所根据的事实、理由;

  (三)证据和证据来源、证人姓名和住所。

  书写_____申请确有困难的,可以口头申请,由劳动争议_____委员会记入笔录,并告知对方当事人。

  _____申请书的写法

  _____申请书是争议的一方当事人(申请人)根据_____协议将已发生的争议正式提交_____委员会申请裁决以保护其合法权益的法律文书。

  可以说_____申请书是诉状的一种,诉状具有一定的格式,一般分为首部、正文和尾部三部分。

  一、首部。

  应当依次写明下列事项:

  (一)文书名称,即"_____申请书"。

  (二)申请人的身份。

  包括申请人的姓名、性别、年龄、职业、工作单位和住所。

  申请人是法人或者其他组织的,应写明单位名称、住所和法定代表人或主要负责人的姓名和职务。

  如有委托代理人的,应写明委托代理人的身份事项。

  (三)被申请人的身份,基本与申请人的事项相同。

  二、正文。

  是_____申请书的主体部分,包括_____的请求和事实理由。

  (一)_____请求。

  主要是请求_____委解决纠纷的具体事项,即申请人通过申请_____所要达到的目的'。

  如买卖合同纠纷,因拖欠货款引起的纠纷,可以提出要求对方何时给付货款,并承担违约金的责任;如因违约造成损失的,还可以提出赔偿损失的数额和_____费用的承担等内容。

  _____的请求应明确、具体、合法合理,同时应注意不要遗漏。

  第__1__页

  另外,申请人如要申请财产或证据保全的,则要另写申请书。

  (二)_____请求所依据的事实和理由。

  这里所说的事实是当事人双方争议的事实或是被申请人违约或侵权的事实和证据。

  事实的具体内容主要有:

  1.当事人之间的法律关系;

  2.争议的发展过程;

  3.争议的焦点和主要内容;

  4.对方(即被申请人)应承担的责任。

  所依据的事实要如实陈述,具体清楚,实事求是,有理有据。

  所陈述的事实需要有证据支持。

  申请人负有举证的责任,可在叙述事实中,用括号加以注明;也可在叙述事实之后,再写明证据。

  申请人举证时要注意:

  1.列举证据名称、内容及证明的对象;

  2.说明证据的来源和可靠程度;

  3.写明证人的姓名和住所;

  4.提交证据的原件及复印件。

  在事实陈述清楚之后,应概括地分析纠纷的性质、危害、结果和责任,同时要提出_____请求所依据的法律条款,以论证请求的合理性和合法性。

  三、尾部。

  依次写明:致送_____委的名称、_____申请人签章、_____申请时间和附件名称。

仲裁申请书6

  申请人:

  住所:

  法定代表人:

  被申请人:

  住所:

  法定代表人:

  请求事项

  1、裁决解除《合作经营协议书》;

  2、被申请人返还申请人支付的全部股权转让款项,合计人民币3000万元及利息。

  事实和理由

  20xx年10月8日,申请人与被申请人签订了《x房地产开发有限公司股权转让合同》(以下称“股权转让合同”),申请人受让__公司100%的股权,根据被申请人提供的__公司20xx年度审计报告,双方约定股权转让款为8000万元,其中被申请人实际投资5500万元,股本溢价2500万元。

  20xx年10月12日,被申请人向申请人出具了一份《关于公司往来款的确认书》,告知申请人其已通过向山西h建筑工程有限公司__分公司支付工程款的形式抽逃出资 万元,由于双方订立合同时被申请人隐瞒了其抽逃出资的事实,而依合同约定申请人受让的是合法完整的100%股权,因此,被申请人负有补足出资的法定义务,此后,申请人也多次要求被申请人返还抽逃的出资,但被申请人一直未予以补足。

  __公司因为资金短缺,曾多次要求股东追加投资,本着精诚合作的精神,申请人均作出积极回应,截止至20xx年1月15日,申请人累计已向被申请人及__公司流入 万元。经双方多次协商,20xx年3月28日名为《b房地产开发有限公司股东会纪要》的文件确认了申请人总计支付的3000万元股权转让款折抵__公司40%的股权,而被申请人剩余的股权转让款确认为4500万元(计算标准为:原股权转让合同约定的8000万元转让款扣减申请人已支付的3000万元及预估的'__公司 万元亏损),之后,双方于20xx年4月7日签订了《合作经营协议书》,再次确认申请人受让100%股权变更为受让40%股权。需要强调的是,无论是100%受让股权还是部分受让股权,被申请人的股权转让款中均包含其已抽逃的 万元出资,申请人始终负有补足出资的法定义务,申请人也从未放弃要求被申请人充实资本,且屡次催告, 年 月 日申请人再次函告被申请人 日内返还抽逃的出资,但时至今日,被申请人仍未返还。

  由于工程项目急需支付工程款,__公司已多次发函股东要求增加投资,但被申请人经申请人多次催告后其仍不履行返还出资的义务,严重影响了公司的正常运作,该行为已构成了根本性违约,违背了诚实信用原则,损害了申请人合法权益。基于以上事实和理由,申请人依据相关法律法规,请求仲裁庭保护申请人的合法权益,裁决如申请。

此致

  申请人:___房地产开发有限公司

  年 月 日

仲裁申请书7

  申诉人:曹某某

  被诉人:某公司

  申诉请求

  赔偿各项费用95347.515元(详见赔偿清单)

  事实和理由

  申诉人曹某某于20xx年3月8日与被诉人签定为期一年的劳动合同,现劳动合同期限已到,申诉人因为工伤造成的身体原因无法继续从事这份工作,故决定不在继续在被诉人处工作。

  申诉人于20xx年6月20日下班途中,因交通事故受伤,医院诊断为闭合性胸外伤:右侧第9肋骨骨折;右手、右膝软组织挫擦伤;左肘软组织挫伤。申诉人于20xx年11月5日申请工伤认定,20xx年4月8日溧水区人力资源和社会保障局作出溧人社工认定(20xx)1313号认定工伤决定书。20xx年9月17日南京市劳动能力鉴定委员会作出宁劳鉴通字(20xx)4-436号劳动能力鉴定结论通知书,致残程序鉴定为拾级。

  被诉人未为申诉人缴纳社会保险,现申诉人因工致残,理应享受工伤待遇,申诉人多次与被申诉人沟通,被申诉人不愿承担相应责任。现申诉人为维护自身的.合法权益,请求依法仲裁。

  此致南京市溧水区劳动仲裁委员会

  申诉人:

  年月日

仲裁申请书8

xxx仲裁委员会:

  申请人:xxx有限公司

  法定代表人:xxx

  地址:xxx省xxx市xxx区xxx路xx号,联系电话:xxxxxx

  请求事项:

  申请延期举证xxx日。

  事实和理由:

  关于申请人与xxx公司定作合同纠纷仲裁一案已由贵委受理,因在贵委指定的举证期内无法将相关证据全部提交,即在举证期限内举证确有困难。

  现根据我国《民事诉讼法》第六十五条以及《xx仲裁委员会仲裁规则》第xx条的规定,特向贵院申请延期举证,请予以准许!

  此致

敬礼!

  申请人:xxx公司

  xxx年xxx月xxx日

仲裁申请书9

  申请人:______,男,汉族,______年___月4日出生,住______市______区___路。

  被申请人:陕西______集团有限公司

  住所地:______市含光路

  法定代表人:______

  仲裁请求:

  1、请求裁决被申请人支付本金及收益款共计元;

  2、请求裁决被申请人承担本案的全部仲裁费用。

  事实与理由:

  ___年1月19日申请人与被申请人签订了两份《___集团______卡使用协议》。编号为___-FC0372的合同约定申请人一次性向被申请人支付50万元卡费,每三个月被申请人向申请人支付元,合同期限约定为1年。编号为___-FC0373的.合同约定申请人向被申请人支付50元卡费,合同期限为6个月,合同到期后被申请人向申请人返还56万元。两合同同时约定如被申请人未按合同约定向申请人支付费用,超过七个工作日后,被申请人除应继续支付卡费和约定的免费消费额外,还需按应付款每日的万分之三计算违约金。

  合同签订后申请人按时向被申请人支付100万元卡费,但合同到期后被申请人不能向申请人退还卡费和约定的费用。___年1月2日申请人与被申请人签订了一份补充协议约定:截止08年1月2日被申请人应付申请人本金及收益共计元,将该笔款作为本金从08年1月2日开始每月向申请人支付收益款元。并从___年7月开始对______7年到期的本金进行偿还。

  截止______8年9月,被申请人共计向申请人支付了元收益款,现被申请人仍欠申请人本金及收益款共计元。申请人为维护合法权益特向贵委申请仲裁,请求依法裁决被申请人向申请人支付本金及收益款共计元。

此致

申请人:______

  ______年___月___日

仲裁申请书10

  申请人:杨某,男,汉族,_____1年2月2日出生,驾驶员,身份证号:_____10202_________,住连云区宿城乡宝山村宝山_________号,

  被申请人:连云港XX公司,住连云港市宋跳工业区振兴_________号__。

  法定代表人:徐_________。

  请求事项:

  1、请求被申请人为申请人补办_________年3月至劳动终止日的`社会_____。

  2、请求被申请人立即支付给申请人一次性伤残补助金、一次性医疗补助金、一次性伤残就业补助金、医疗费、鉴定费、护理费、营养费、住院伙食补助费、交通费、停工留薪工资、欠发工资、二次手术等费用共计338187元。

  事实与理由:

  申请人于_________年3月1日到被申请人处从事驾驶员工作,并于上班当天双方签订了劳动合同,但两份合同都被被申请人拿走,工作至合同解除,被申请人都没按法律规定为申请人办理社会_____事宜,20_________年4月10日中午时分,申请人在驾驶被申请人的苏G号货车往开发区中粮直属库送货途中,行至黄海大道与242省道路交叉路口处时,被一辆苏G号重型自卸货车撞到,并经交通巡逻支队开发区大队作出了道路交通事故证明。

  致申请人受伤,后申请人被送到解放军一四九医院治疗,期间花费医疗费等费用近60000元,被一四九医院诊断为:右股骨干骨折,右胫骨开放性粉碎性骨折。

  导致申请人不能_____正常生活,需要专人照料日常生活,至今腿脚还行动不便,病情稳定后申请人到市人力资源和社会保障局工伤认定处申请了工伤认定,市人力资源和社会保障局工伤认定处依法作出了连人社工认字[20_________]第499号工伤认定决定书,认定申请人受伤部位及伤情为工伤,20_________年5月17日连云港市劳动能力鉴定委员会作出连劳鉴通【20_________】578号劳动能力鉴定结论通知书,认定申请人为八级伤残。

  由于被申请人没有为申请人办理社会_____事宜,致使申请人在受伤后不能得到相关_____待遇,为此申请人找被申请人多次协商具体赔偿事宜,可惜至今申请人仍没有得到被申请人一点应有的赔偿。

此致

  连云港市劳动人事争议_____委员会

  申请人:杨某

  20_________年__9月__12日

仲裁申请书11

  申请人:

  性别:

  出生:________年____月____日民族:

  身份证地址:

  确认有效的通讯地址:

  联系电话:邮政编码:

  被申请人:

  法定代表人:(姓名)职务:

  住所:

  联系电话:

  邮政编码:

  第二被申请人/第三人:

  法定代表人:

  职务:

  住所:

  联系电话:

  邮政编码:

  仲裁请求:

  1.________年____月____日至________年____月____日的工资元。

  2.________年____月____日至________年____月____日的加班费元。

  3.解除劳动关系经济补偿金元或赔偿金元。

  4.工伤待遇元(包括停工留薪期工资元;一次性伤残补助金元;一次性伤残就业补助金元;一次性工伤医疗补助金元;伤残津贴元(仅限1-4级伤残);医疗费元;住院伙食费元;其他元)。

  5.非因工死亡待遇元(包括丧葬补助元;供养直系亲属一次性救济金元;一次性抚恤金元)。

  6.其它

  以上合计:元

  事实与理由:

  入职时间工作岗位

  工资标准劳动合同签订情况

  最后一期劳动合同期限实际离职时间/原因

  工作时间约定实际工作时间

  已付款情况

  其它需说明情况:

  附件:1.《仲裁申请书》副本份;

  2.证据清单及有关证据材料份。

  注:1.仲裁申请书应用黑色钢笔、毛笔书写或a4纸打印,打印件需由申请人用黑色钢笔签名;

  2.除提交申请书正本外,还应按被申请人及第三人数目提交相应份数的申请书副本及有关证据;

  3.事实和理由部分空格不够用时,可用同样大小纸续加中页;

  4.申请人应当提供给确认无误的通讯地址作为仲裁文书送达地址,如地址变更的',须及时书面告知仲裁委员会,因申请人自己提供的送达地址不准确、拒不提供送达地址、送达地址变更未及时告知仲裁机构、申请人本人或者申请人指定的代收人拒绝签收,导致仲裁文书未能被受送达人实际接收的,文书退回之日视为送达之日。

  申请人:

  ________年____月____日

仲裁申请书12

  申请人:xxx,女,汉族,19xx年3月31日出生,住XX市XX区1楼2门10号。

  被申请人:陕西xx房地产开发有限公司

  住所地:XX市太元路中段

  法定代表人:xx

  仲裁请求:

  1、请求确认申请人与被申请人签订的商品房买卖合同无效返还购房款114719元,并赔偿利息5091元;

  2、请求被申请人承担本案的全部仲裁费用。

  事实与理由:

  20xx年5月14日申请人与两被申请人签订了《商品房买卖合同》,约定:被申请人将位于XX市###小区第22栋10602号房屋以382396元出让于申请人。被申请人应于20xx年12月31日向申请人交付房屋。申请人应在20xx年5月14日支付房款114719元。

  申请人依据合同约定在20xx年5月14日支付房款114719元交纳给被申请人。xx年3月申请人发现被申请人是在违法销售房屋,其购买的.房屋没有法律规定的相关手续。因此申请人认为其与被申请人签订的《商品房买卖合同》属于无效合同。

  现申请人为维护其合法权益特向贵委申请请求裁决确认合同无效,并由被申请人返还购房款114719元,赔偿申请人利息5091元。

此致

敬礼!

  西安仲裁委员会

  申请人:xxx

  20xx年x月xx日

仲裁申请书13

  申请人:______________,男,汉族,_____________年_____月__________日生,身份证号码________________,住__________市___________________,电话________________

  被申请人:_____________有限公司

  地址:_________________市________________

  法定代表人:______________电话:_____________

  申请要求

  1、请求贵委员会裁决被申请人支付申请人七个月的.经济补偿和赔偿金;

  2、请求贵委员会裁决被申请人支付申请人九个月医疗补助费(以最后劳动能力鉴定为准);

  3、请求贵委员会裁决被申请人支付申请人未签无固定期限劳动合同十二个月的双倍工资;

  4、请求贵委员会裁决被申请人支付申请人三个半月的工资;

  5、请求贵委员会裁决被申请人为申请人补交社会保险并办理相关手续;

  6、请求贵委员会裁决被申请人承担申请人的医疗费用。

此致

  __________人民法院

  申请人:________________

  _____________年_____月_____日

仲裁申请书14

  申请人:xxx

  申请不予执行事项:

  淮安仲裁委员会淮仲裁(xxx)裁字第号裁决书违反仲裁法规定,请求人民法院依法不予执行该裁决书。

  事实和理由:

  一、付款条件未成就,被申请人无权主张支付367050.35元工程款。

  根据合同第六条约定:“乙方同时协助甲方办理门面房、车库产权工作,甲方支付10万;剩余土地手续在甲方的通知下协助甲方办理过户手续,办理结束3-10日内一次性结清剩余款项”。可见,除了已付的106000元外,只有在上述条件出现时,申请人才支付367050.35元工程款。由于被申请人未能履行上述义务,导致申请人至今没能办理门面房、车库的产权证以及土地手续,付款条件未成就,被申请人无权要求支付该款。

  二、申请人有义务代扣代缴641.34万元发票的税款。

  根据双方约定第五条:“乙方余欠工程款施工发票有甲方代扣代缴”。此前,申请人预付12860219元工程款给被申请人,其中有641.34万元没有发票,针对这个问题,双方约定由申请人代扣代缴税费。故即使被申请人有权主张工程款,申请人也必须要将相应的税款扣下并代为缴纳。

  三、被申请人没有出具正式发票给申请人,违反法定义务,申请人有权拒付工程款。

  申请人先后预付12860219元工程款给被申请人;xx年4月,申请人按照协议约定又支付了106000元给被申请人。付款中共有651.94万元工程款被申请人没有提供正式发票,造成申请人无法及时入账。被申请人不出具正式发票,不仅严重违反了税法,还侵害申请人的合法权益。

  四、申请人有依法履行协助执行的义务,被要求不得将工程款支付给申请人。

  申请人的委托人先后于xx年x月x日、xx年x月x收到清河区人民法院(xxx)执字第593号协助执行通知书,被要求扣划工程款xxxx元付给江苏兴淮建设工程有限公司,当时因代扣代缴的税款数额没有得到税务机关确认,经协商暂未扣划。xx年x月x日,本案仲裁期间,被申请人再次收到清河区人民法院(xxx)执字第593号协助执行通知书,要求直接扣划申请人工程款xxxx元给付江苏兴淮建设工程有限公司,申请人也无法直接支付工程款。

  五、申请人不应承担逾期支付的`违约责任。

  1、被申请人主张的367050.35元工程款何时支付双方在协议中没有约定具体的日期,只是表述了付款的条件,因该条件没有成就,申请人有权不付,同时不应承担违约责任。

  2、基于上以第二、三、四条的因素,申请人也不应承担逾期支付的违约责任。

  3、申请人主张的违约金数额过高。

  综上,淮安仲裁委员会淮仲裁(xxx)裁字第号裁决书具备《民事诉讼法》第二百一十七条一、二、四、五项可以申请不予执行的四种情形,恳请人民法院裁定不予执行。

  此致

  xx市中级人民法院

  申请人:xx

  申请日期:xx年x月x日

仲裁申请书15

  申请人:______________,男,汉族,现年_____岁。

  申请人:______________,女,汉族,1系_______________妻子

  请求事项:_________________

  1、请求对申请人住房损失进行鉴定。

  2、请求对申请人房屋损失原因进行鉴定。

  事实及理由:_________________

  申请人_______________、_______________诉_______________等损害赔偿纠纷一案诉至_______人民法院,贵院已经立案。本案的被告_______________等的行为已经对申请人家庭住房造成损坏,现已不能入住正常生活。根据我国有关法律规定,为维护申请人的.合法权益,申请人申请对自家房屋做损失鉴定及损失原因鉴定。

此致

  __________人民法院

  申请人:________________

  _____________年_____月_____日

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