医疗事故申请书

时间：2024-07-24 11:58:42 申请书我要投稿

医疗事故司法鉴定申请书推荐度：
相关推荐

医疗事故申请书

　　在这个高速发展的时代，我们都会用到申请书，写申请书的时候要注意内容的完整。那么写申请书真的很难吗？以下是小编整理的医疗事故申请书，仅供参考，欢迎大家阅读。

医疗事故申请书

医疗事故申请书1

　　申请人：xxx，男：汉族，出生年月：1962年1月23日，地址：河南省清丰县纸房乡李家庄村55号，联系电话：1548578941

　　被申请人：郑州大学第一附属医院

　　治疗经过：

　　20xx年10月6日申请人被打伤面部，20xx年11月2日到被申请处入院诊断治疗，经被申请处CT检查诊断意见为：左侧下颌骨骨折，20xx年11月8日下午，被申请处医师龚建民为申请人进行手术，术后，申请人一直无法张嘴，张口爱限，住院22天，申请人一直未见好转，而且面部已无感觉，但被申请人却执意让申请人回家休息，20xx年11月24日，申请人输出院手续，申请人回家后，病情越来越严重，后于20xx年xx月14日，申请人到北京中国人民解放军医院进行检查，给该医院步荣发及布静秋医生诊断为：左侧髁状突粉碎性骨折伴张口受限及疼痛，左侧面褆神经损伤。现在申请人已面瘫而且听力明显下降，张口受限。

　　在郑州大学第一附属医院的入院诊断记录专科检查已写明，口腔状张口受限，开口型正中，颌面部，双侧颌面对称，给过诊院手术后，申请人伤未治愈，而且病情加重，又因为手术导致申请人增加了新的病症，被申请人处手术明显存在严重错误。

　　此致

敬礼！

　　申请人：xxxx

　　20xx年xx月xx日

医疗事故申请书2

　　申请人：xx

　　被申请人：xx

　　法定代表人：xx

　　申请事项

　　申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定。

　　事实和理由

　　申请人于x年10月4日入住被申请人妇产科分娩，于6日0时55分接受被申请人施行子宫下段剖宫产术，1时03分顺利产下一男婴，并安全返回病房，婴儿于1时08分转被申请人儿科治疗，转科诊断：

　　1、早产极低体重儿

　　2、新生儿肺透明膜病。鉴于婴儿肺透明膜病，需要使用机械通气机（呼吸机）进行机械通气治疗，在医护人员告知后，申请人当即签字同意被申请人采取该措施治疗。但因被申请人缺乏充足的治疗设备（其呼吸机正在使用），致使被申请人束手无策，一直没有对婴儿进行呼吸机辅助通气治疗。更甚的是，直至3时05分，被申请人才迟迟告知申请人建议转茂x市人民医院呼吸机辅助通气治疗。申请人为抢救孩子，使其能及时得到治疗，二话没说，亦当即签字同意转院。可是，直至4时，被申请人才迟迟办理转至x市人民医院。市人民医院收治婴儿后，由于被申请人没有出具转院记录，需要重新化验、诊断，确诊病情，至5时，才使用呼吸机治疗。

　　被申请人在婴儿病历中记录使用固尔苏治疗，有诸多疑点：

　　一是固尔苏价格昂贵，被申请人使用固尔苏没有记录使用时间，其记录顺序反而出现在出院以后；

　　二是被申请人医嘱与处方为不同医生书写，伪造假处方的可能性很大，因被申请人在要求申请人购买固尔苏时并未开具处方，只是书写一便条，申请人凭该便条到收款处交款，凭收款单到药房取药，整个过程从来没有过处方的出现；

　　三是申请人领取的药品性状与固尔苏不符，固尔苏为低温保存的水剂，申请人所领的药品为常温状态下的粉剂；

　　四是固尔苏的使用需要与呼吸机配合，没有呼吸机显然不能使用固尔苏，即是说，在病房没有呼吸机情况下使用固尔苏是违规的'；

　　五是如果使用了固尔苏，在8小时内不能吸痰，被申请人在转院前没有出具转院记录，实为掩盖其没有使用固尔苏的结果。

　　婴儿到x市人民医院后，经人民医院的全力抢救，因婴儿出生后需要及时使用呼吸机辅助治疗，而被申请人没有该设备，使婴儿未能得到及时、有效的治疗，长期处于低氧状态，最终导致肺出血死亡。这一损害结果，完全是被申请人的过失行为所致。

　　为了更加清晰、明确的证实被申请人的过错，特向贵局提出医疗鉴定申请，请求贵局依法给予鉴定。

此致

　　x市卫生局

　　申请人：xx

医疗事故申请书3

　　申请人：

　　被申请人：医院，地址，联系电话。

　　法定代表人(负责人)：姓名：职务医院院长。

　　申请事项

　　申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定;

　　事实和理由

　　20xx年11月11日下午,申请人之子xxx(病人)因身体不适到被申请人处就诊，并住院治疗。至11月13日下午，经检查，诊断为“肺血栓”，并将病情告知病人。至11月14日凌晨，申请人接到医院病危通知后，赶到医院时，看见病人躺倒在离病床2米远的地上，左脸有一伤口，血流至耳朵(已凝固)，且手脚冰凉，已死亡。因被申请人工作人员违反医疗护理常规，草率治疗，未及时做转院处理，抢救不力，导致病人不治身亡。

　　1、被申请人工作人员违反医疗常规，未给病人进行病理检查就让其住院，且至住院第二天即11月12日已经在给病人用肺血栓针(已经证实得了肺血栓，当天费用清单为证)，第三天下午，才检查出病人患的是“肺血栓”，延误了病情，使病人未得到及时救治，而不治身亡。不仅如此，被申请人在明知病人病情很严重的情况下，不仅没有及时给病人予以救治，而且直至病人死亡时，采取的均为二级护理，病房中无任何救治设备放置，且病人死亡时，并非死在自己的病床上，而是死在离自己病床2米远的地上，且脸上有血。从以上情形不难看出，院方未尽到应尽的医治和护理义务，严重违反医疗常规，对病人未给予及时救治和护理，是导致病人死亡的最直接原因。

　　2、被申请人诊断出病人的病情为“肺血栓”后，根据诊疗常规，在明知自己无医治条件的'情况下，对病人未及时做出转院处理或特级护理，也未及时通知申请人陪护，亦未及时将病人病情严重的情况告知申请人(即下发病危通知书)。使病人的感染不能得到有效的控制，病情恶化，且抢救不力，也是导致病人死亡的主要原因之一。

　　3、被申请人未履行告知义务。被申请人在诊断结论出来后，在明知病人病情很严重的情况下，还不及时告知病人家属可能导致的不良后果，使病人在不知情的情况下接受了草率的治疗和护理，造成病人身体损害，病情迅速恶化，最终导致死亡。

　　4、被申请人在病人死亡后，其工作人员对病人的死亡原因的解释前后不一致，先前说是“肺血栓”，过后又不承认(此有病人的亲属及校方、同事的质询为证)。对院方的此做法，让人难以理解，使申请人有理由相信院方在对病人的死亡原因上，有推托医责的嫌疑。

　　综上所述，被申请人工作人员严重不负责任，违反医疗护理常规，抢救不力，未及时做出转院处理，并且未履行告知义务，造成病人病情恶化，最后不治身亡，因果关系明显。鉴于以上事实和理由，现申请作医疗事故技术鉴定。

此致

　　区卫生局

　　申请人：

　　年月日

医疗事故申请书4

　　申请人：张三住址：******

　　身份证号码：联系电话：

　　被申请人：*******医院

　　申请事项：

　　一、请求对**市第一人民医院医疗是否错误进行鉴定。

　　二、请求对申请人继续治疗所需费用进行鉴定。

　　事实和理由：

　　申请人之妻**因突发失语、左侧肢体功能障碍4小时于XX年10月4日入住被申请人处，入院诊断为：1.脑出血;2.高血压病3级极高危组;3.脑梗死恢复期;4.颅内动脉瘤。

　　诊疗经过：经过26天住院治疗，于XX年10月30日出院，出院诊断情况：患者失语较前有所好转，右侧肢体偏瘫。事实，申请人出院后，病情并未如医院所述，实际情况更加严重，目前完全失语，肢体不但偏瘫，且逐渐萎缩，接近植物人状态，让申请人全家陷入了精神崩溃状态。经咨询医疗专家，申请人目前病情加重的原因是因被申请人的诊疗过错造成，原因是医师行微创引流术，部位偏离，误伤神经。为此，特申请依法鉴定。

　　此致

医疗事故申请书5

　　申请人：______________

　　被申请人：______________

　　法定代表人：______________

　　申请事项：

　　申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定。

　　事实和理由：

　　申请人于________年________月________日入住被申请人妇产科分娩，于________日________时________分接受被申请人施行子宫下段剖宫产术，________时________分顺利产下一男婴，并安全返回病房，婴儿于1时08分转被申请人儿科治疗，转科诊断：

　　1、早产极低体重儿。

　　2、新生儿肺透明膜病。

　　鉴于婴儿肺透明膜病，需要使用机械通气机(呼吸机)进行机械通气治疗，在医护人员告知后，申请人当即签字同意被申请人采取该措施治疗。但因被申请人缺乏充足的治疗设备(其呼吸机正在使用)，致使被申请人束手无策，一直没有对婴儿进行呼吸机辅助通气治疗。更甚的是，直至________时________分,被申请人才迟迟告知申请人建议转________市人民医院呼吸机辅助通气治疗。申请人为抢救孩子，使其能及时得到治疗，二话没说，亦当即签字同意转院。可是，直至________时，被申请人才迟迟办理转至_______________市人民医院。市人民医院收治婴儿后，由于被申请人没有出具转院记录，需要重新化验、诊断，确诊病情，至5时，才使用呼吸机治疗。

　　被申请人在婴儿病历中记录使用固尔苏治疗，有诸多疑点：

　　一是固尔苏价格昂贵，被申请人使用固尔苏没有记录使用时间，其记录顺序反而出现在出院以后;

　　二是被申请人医嘱与处方为不同医生书写，伪造假处方的可能性很大，因被申请人在要求申请人购买固尔苏时并未开具处方，只是书写一便条，申请人凭该便条到收款处交款，凭收款单到药房取药，整个过程从来没有过处方的出现;

　　三是申请人领取的药品性状与固尔苏不符，固尔苏为低温保存的水剂，申请人所领的药品为常温状态下的粉剂;四是固尔苏的使用需要与呼吸机配合，没有呼吸机显然不能使用固尔苏，即是说，在病房没有呼吸机情况下使用固尔苏是违规的';五是如果使用了固尔苏，在8小时内不能吸痰，被申请人在转院前没有出具转院记录，实为掩盖其没有使用固尔苏的结果。

　　婴儿到________市人民医院后，经人民医院的全力抢救，因婴儿出生后需要及时使用呼吸机辅助治疗，而被申请人没有该设备，使婴儿未能得到及时、有效的治疗，长期处于低氧状态，最终导致肺出血死亡。这一损害结果，完全是被申请人的过失行为所致。

　　为了更加清晰、明确的证实被申请人的过错，特向贵局提出医疗鉴定申请，请求贵局依法给予鉴定。

此致

　　_______________市卫生局

　　申请人：______________

　　________年________月________日

医疗事故申请书6

　　申请人：

　　性别：女民族：汉工作单位：住址：联系电话：被申请人：

　　地址：联系电话：

　　法定代表人：职务：医院院长联系电话：

　　申请事项

　　申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定

　　事实和理由

　　xx年xx月xx日，申请人到被申请人处就诊，经B超探察为胆结石，并住院接受被申请人的腹腔镜取石手术建议。xx年xx月xx日，申请人接受了腹腔镜取石手术。xx年xx月xx日，申请人被开腹修补胆总管及左右肝管失败。xx年xx月xx日，申请人因胆管损伤，腹腔感染，双侧胸腔积液，切口及重复切口感染严重及重度贫血，重度营养不良转至昆明医学院第二附属医院干疗外科抢救。经长达60多天的全力抢救和治疗后，保住了性命。现在康复阶段，半年后需要再进行胆肠吻合手术。

　　根据上述事实，申请人认为：

　　一，xx年xx月xx日，申请人被推进手术台，接受腹腔镜取石手术，术中发现石头过大(直径超过3CM)，被申请人没有及时改变手术方案，仍然用直径仅为0.3―1CM的腹腔镜野蛮取石，造成申请人总胆管及左右肝管断裂，而被申请人并未及时进行修补就结束了手术。被申请人违反医疗常规，未对申请人做细致全面的正确诊断而盲目手术，术中发现问题也未及时调整手术方案，以直径0.3―1CM的腹腔镜头去取直径大于3CM以上的结石，毫无客观依据，凭借主观臆断，盲目蛮干，草率从事。导致申请人胆肝管损伤的事实充分说明了是被申请人的过失行为所致。

　　二，xx年xx月xx日，申请人开始出现胆漏并黄疸症状，被申请人对申请人进行了开腹缝补胆管手术，荒唐的是，被申请人不能胜任胆管修补手术，却坚持开腹。后以未找到胆管为由，没有进行胆汁引流，又将切口缝合，导致申请人出现重度腹膜炎合并双侧胸腔积液。在既不请示上级医生，又不及时将申请人转院的情况下，任由申请人在病房中躺了三天，直至病情加重濒临死亡，不得已术后第二天就离开病房前往个旧的被申请人主管医生才匆匆赶回医院，将申请人转至昆明医学院第二附属医院干疗外科，经过全力抢救入院60多天后才保住了性命。这一损害结果，完全是被申请人违反了技术操作规范和医疗常规所造成的。而被申请人主管医生也严重违反了《中华人民共和国执业医师法》，没有尽职尽责为患者服务。

　　三，术后被申请人未及时进行切口清创和引流，导致申请人的切口及重复切口出现重度感染，被申请人未尽到应尽的医治和护理义务，是造成申请人人身多重损害的主要原因之一。

　　四，被申请人未履行告知义务，在明知申请人病情已经很严重的情况下，没有及时告知可能出现的.严重后果，使申请人在不知情的情况下，接受了草率的治疗和护理，造成申请人身体损害，病情迅速恶化，濒临死亡的边缘。

　　综上所述，被申请人及工作人员严重不负责任，违反医疗及护理常规，诊查失误，手术错误，抢救不力，未及时做出转院处理，未履行告知义务，造成申请人人身损害，病情恶化(虽经抢救脱离危险，但还需要再进行一次胆肠吻合手术。)因果关系明显。鉴于以上事实和理由，为了更加清晰明确地证实被申请人的过错行为，特提出医疗事故鉴定申请，请求贵局给予依法鉴定。

此致

　　申请人：_________

　　日期：20xx年xx月xx日

医疗事故申请书7

　　申请人姓名：________________

　　身份证号：________________

　　与患者关系：________________

　　性别：________________

　　住址：________________

　　年龄：________________

　　单位：________________

　　联系电话：________________

　　申请时间：________________

　　医疗机构名称：________________

　　医疗机构地址：________________

　　有关事实：________________

　　请求理由：________________

　　具体请求：________________

此致

　　_______________卫生局

　　申请人：_________________

　　________年____月____日

医疗事故申请书8

　　申请人：_______________住址：_______________

　　身份证号码：_______________联系电话：_______________

　　被申请人：_______________

　　申请事项：_______________

　　一、请求对_______________医疗是否错误进行鉴定。

　　二、请求对申请人继续治疗所需费用进行鉴定。

　　事实和理由：

　　申请人之妻因突发失语、左侧肢体功能障碍4小时于________年____月____日入住被申请人处，入院诊断为：1.脑出血；2.高血压病3级极高危组；3.脑梗死恢复期；4.颅内动脉瘤。

　　诊疗经过：经过26天住院治疗，于________年____月____日出院，出院诊断情况：___________________________________________________________为此，特申请依法鉴定。

此致

敬礼

　　申请人：_______________

　　________年____月____日

医疗事故申请书9

　　申请人：

　　被申请人：

　　治疗经过：

　　20__年10月6日申请人被打伤面部，20__年11月2日到被申请处入院诊断治疗，经被申请处CT检查诊断意见为：左侧下颌骨骨折，20__年11月8日下午，被申请处医师龚建民为申请人进行手术，术后，申请人一直无法张嘴，张口爱限，住院22天，申请人一直未见好转，而且面部已无感觉，但被申请人却执意让申请人回家休息，20__年11月24日，申请人输出院手续，申请人回家后，病情越来越严重，后于20__年__月14日，申请人到北京中国人民解放军医院进行检查，给该医院步荣发及布静秋医生诊断为：左侧髁状突粉碎性骨折伴张口受限及疼痛，左侧面褆神经损伤。现在申请人已面瘫而且听力明显下降，张口受限。

　　此致

敬礼!

　　申请人：___

　　20__年__月__日

医疗事故申请书10

xx市红古区卫健委：

　　申请人 ( 患者 ) ：XXX，男， 1951 年11月22日生，汉族，兰州市红古区人。

　　法定代理人：XXX，男， 1981年9月9日生，汉族，住址：兰州市红古区，身份证号：62XXXXXXX909，系患者的儿子。

　　被申请人：甘肃省人民医院红古分院，地址：兰州市，联系电话：××

　　法定代表人 ( 负责人 ) ：××，职务：院长。

　　申请事项：申请医疗事故争议处理，同时提出医疗事故

　　鉴定申请。

　　事实和理由：20xx年12月x日，患者李华因股骨头骨折前往被甘肃省人民医院红古区分院就诊。经过被申请人的检查后，建议采用人工股骨头置换手术进行治疗，称其对老人更为有利。于20xx年12月X日，被申请人对患者进行术前全面检查后实施了手术。但因被申请人手术准备不充分，使用了太大的人工股骨头，致使患者股骨干断裂。之后被申请人仅简单扎了钢丝，并未提供更好的治疗方案和承担责任。一个月后，患者仍然不能下床且生活不能自理。作为子女的我们都非常担心和焦虑，希望红古区卫健委能够公正处理此事，为患者和我们子女提供合理的解释和治疗方案，让患者尽快恢复健康。在治疗患者的过程中，被申请人存在以下错误：

　　一、医生应在手术前进行充分的.检查和准备，为患者的生命安全负责。然而被申请人却在手术前没有做好充分的准备工作，仓促进行手术，这严重违反了医疗规范。轻则对患者不负责任，不敬业，重则可能导致患者生命危险。手术是一项非常重要的治疗方式，需要被申请人在手术前认真准备，制定各种应急预案，确保手术过程中万无一失。被申请人的行为严重违反了医疗程序和职业道德，应该受到惩罚。他的行为不仅对患者不负责任，也是对自己的职业不负责任。

　　二、医生在患者手术失败后，应该积极主动为患者提供更好的医疗方案或实施相应的措施，而不是仅仅回避责任。对于手术失败导致患者至今疼痛不已，其家人也备受煎熬的情况，医生更应该承担起责任和义务。作为白衣天使，医生们需要用真心和专业知识为患者服务，这是他们应该做的事情。

　　三、患者术后至今未得到有效治疗，但被申请人却没有提出可行的治疗方案，导致错过了最佳治疗时机。尽管被申请人认为患者只需静养一个月即可出院，但这种态度对患者和家属造成了极大的压力和负担。被申请人不仅对手术后的后果漠不关心，还推卸责任，表现出极其不负责任和缺乏医德的行为。因此，被申请人应该承担对患者造成的严重后果所应承担的责任，并给予患者及其家属精神和经济上的赔偿。依据《医疗事故处理条例》第二十条的规定，申请人诚恳地希望卫生行政部门能够妥善地处理本次医疗事故及其后果。

此致

敬礼！

申请人：XXX

　　20xx年xx月xx日

医疗事故申请书11

　　申请人：住址：

　　身份证号码：联系电话：

　　被申请人：xx医院

　　申请事项：

　　一、请求对xx市第一人民医院医疗是否错误进行鉴定。

　　二、请求对申请人继续治疗所需费用进行鉴定。

　　事实和理由：

　　申请人之妻因突发失语、左侧肢体功能障碍4小时于xx年xx月xx日入住被申请人处，入院诊断为：1.脑出血；2.高血压病3级极高危组；3.脑梗死恢复期；4.颅内动脉瘤。

　　诊疗经过：经过26天住院治疗，于xx年xx月xx日出院，出院诊断情况：患者失语较前有所好转，右侧肢体偏瘫。事实，申请人出院后，病情并未如医院所述，实际情况更加严重，目前完全失语，肢体不但偏瘫，且逐渐萎缩，接近植物人状态，让申请人全家陷入了精神崩溃状态。经咨询医疗专家，申请人目前病情加重的原因是因被申请人的诊疗过错造成，原因是医师行微创引流术，部位偏离，误伤神经。为此，特申请依法鉴定。

此致

敬礼

申请人：xxx

　　xx年xx月xx日

医疗事故申请书12

　　申请人：xxx

　　被申请人：xxx

　　法定代表人：xxx

　　申请事项

　　申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定。

　　事实和理由

　　申请人于20xx年xx月xx日入住被申请人妇产科分娩，于xx日0时55分接受被申请人施行子宫下段剖宫产术，1时03分顺利产下一男婴，并安全返回病房，婴儿于1时08分转被申请人儿科治疗，转科诊断：

　　1、早产极低体重儿。

　　2、新生儿肺透明膜病。

　　鉴于婴儿肺透明膜病，需要使用机械通气机（呼吸机）进行机械通气治疗，在医护人员告知后，申请人当即签字同意被申请人采取该措施治疗。但因被申请人缺乏充足的治疗设备（其呼吸机正在使用），致使被申请人束手无策，一直没有对婴儿进行呼吸机辅助通气治疗。更甚的是，直至3时05分，被申请人才迟迟告知申请人建议转茂xx市人民医院呼吸机辅助通气治疗。申请人为抢救孩子，使其能及时得到治疗，二话没说，亦当即签字同意转院。可是，直至4时，被申请人才迟迟办理转至xx市人民医院。市人民医院收治婴儿后，由于被申请人没有出具转院记录，需要重新化验、诊断，确诊病情，至5时，才使用呼吸机治疗。

　　被申请人在婴儿病历中记录使用固尔苏治疗，有诸多疑点：一是固尔苏价格昂贵，被申请人使用固尔苏没有记录使用时间，其记录顺序反而出现在出院以后；二是被申请人医嘱与处方为不同医生书写，伪造假处方的可能性很大，因被申请人在要求申请人购买固尔苏时并未开具处方，只是书写一便条，申请人凭该便条到收款处交款，凭收款单到药房取药，整个过程从来没有过处方的出现；三是申请人领取的药品性状与固尔苏不符，固尔苏为低温保存的水剂，申请人所领的药品为常温状态下的粉剂；四是固尔苏的使用需要与呼吸机配合，没有呼吸机显然不能使用固尔苏，即是说，在病房没有呼吸机情况下使用固尔苏是违规的；五是如果使用了固尔苏，在8小时内不能吸痰，被申请人在转院前没有出具转院记录，实为掩盖其没有使用固尔苏的结果。

　　婴儿到xx市人民医院后，经人民医院的'全力抢救，因婴儿出生后需要及时使用呼吸机辅助治疗，而被申请人没有该设备，使婴儿未能得到及时、有效的治疗，长期处于低氧状态，最终导致肺出血死亡。这一损害结果，完全是被申请人的过失行为所致。

　　为了更加清晰、明确的证实被申请人的过错，特向贵局提出医疗鉴定申请，请求贵局依法给予鉴定。

此致

　　xx市卫生局

申请人：xxx

　　20xx年xx月xx日

医疗事故申请书13

　　申请人：____信，男，现年__岁。住址：______号。身份证号码：______。联系电话：____

　　被申请人：____人民医院

　　申请事项：

　　一、请求对南康市第一人民医院医疗是否错误进行鉴定。二、请求对申请人继续治疗所需费用进行鉴定。事实和理由：

　　申请人之妻朱启英因突发失语、左侧肢体功能障碍4小时于_年10月4日入住被申请人处，入院诊断为：1.脑出血；2.高血压病3级极高危组；3.脑梗死恢复期；4.颅内动脉瘤。

　　诊疗经过：经过26天住院治疗，于_年10月30日出院，出院诊断情况：患者失语较前有所好转，右侧肢体偏瘫。事实，申请人出院后，病情并未如医院所述，实际情况更加严重，目前完全失语，肢体不但偏瘫，且逐渐萎缩，接近植物人状态，让申请人全家陷入了精神崩溃状态。经咨询医疗专家，申请人目前病情加重的原因是因被申请人的诊疗过错造成，原因是医师行微创引流术，部位偏离，误伤神经。为此，特申请依法鉴定。

此致

敬礼！

　　申请人：____

　　__月__日

医疗事故申请书14

　　申请人：_________________姓名：______________，性别：_________________，出生年月：xx年xx月，民族：______________族，工作单位：______________，职业：__________________，住址：_________________，联系电话：_____________。

　　被申请人：_________________单位名称：_____________(要写全称)，地址：________________，联系电话：_____________。

　　法定代表人(负责人)：_________________姓名：__________________，职务：________________。

　　申请事项

　　申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定; 事实和理由

　　xx年xx月xx日，申请人到被申请人处就诊，因……(写明事实经过及要求申请作医疗事故技术鉴定的理由。) 此致

　　xx县(区)卫生局

　　申请人：______________

　　xx年xx月xx日

　　附：_________________证据材料