工伤申请书

时间：2024-07-04 10:40:10 申请书我要投稿

工伤申请书

　　在眼下市场经济活跃的社会，申请书与我们不再陌生，我们在写申请书的时候要切忌长篇大论。为了让您不再为写申请书头疼，以下是小编帮大家整理的工伤申请书，供大家参考借鉴，希望可以帮助到有需要的朋友。

工伤申请书

工伤申请书1

　　申请人：胡继荣性别：男

　　年龄：37岁身份证号码：4301237 民族：汉

　　家庭住址：xx镇头镇柏术村水口片毛坡组

　　通信地址：xx镇头镇柏术村水口片毛坡组联系电话：

　　被申请人：xx金和机械设备制造有限公司性质：股份制

　　单位地址：xx集里办事处平水村花树组319号法定代表人：肖建国

　　联系电话：

　　公司负责人：肖宏亮总经理电话：邓国富经理电话：办公地点：xx思邈路32号

　　证明人：唐向阳电话：住址：xx镇头镇柏术村柏术片社冲组职务：施工工地带班员

　　申请事项

　　1、申请被申请人支付胡继荣因工伤事故出院后实施蜡疗、磁疗、关节松动技术、关节被动活动功能训练等康复费用柒仟元(￥：7000.00元)。

　　2、申请被申请人支付胡继荣因工伤事故左跟骨内固定拆除手术费捌仟元(￥：8000.00元)。

　　3、申请被申请人支付胡继荣因工伤事故住院期间23天和出院后30天专人护理(共53天×150元)费用柒仟玖佰伍拾元整(￥：7950.00元)。

　　4、申请被申请人支付胡继荣因工伤事故休息治疗期限7个月工资(3600元/月)贰万伍仟贰佰元(￥：25200.00元)。

　　5、申请被申请人支付胡继荣因工伤事故营养补助费叁仟元(￥：3000.00元)。

　　申请被申请人合计支付胡继荣因工伤事故总费用伍万壹仟壹佰伍拾元(￥：51150.00元)。

　　事实和理由

　　一、入职工作情况和工伤事故事实

　　本人胡继荣，现年37岁，男，汉族，职业电焊工。住本市镇头镇柏术村水口片毛坡组。于20xx年4月受聘于xx金和设备有限公司工作。由公司先后指派在金刚金庄鞭炮烟花总厂和醴陵金庄与大瑶金庄分厂，以及中和金兔烟花厂进行钢结构阳光棚制作。日工资标准180元/天，吃住由金和负责。

　　20xx年11月7日上午9时左右，本人在金刚金庄鞭炮烟花总厂扩建安装施工中，不幸从近四米多高的钢结构阳光棚上摔下，导致双腿后跟骨粉碎性骨折。于当日进驻xx中医院骨科治疗。在治疗中医院对右脚后跟实施石膏固定术。对左脚实施了切开复位内固定术加自体骨植骨术等治疗23天。于(注：住院治疗费用共21303.59元，已由金和公司支付)。于20xx年11月30日出院回家进行蜡疗、磁疗、关节松动技术、关节被活动与功能训练等康复治疗。期间进行了二次复查，其恢复效果一般。

　　二、申请理由

　　本人在康复期先后多次与金和公司协商，请求对此事继续负责，支付上述申请的各项费用。但金和公司态度不明，均无结果。故特申请人事争议仲裁。

此致

　　xx劳动人事争议仲裁委员会

申请人：

　　20xx年 6 月25日

工伤申请书2

尊敬的领导：

　　本人，女，1980年10月出生，1998年7月毕业于师范学校普师专业，同年8月被分配到______镇小学工作至今。本人于20____年9月至20____年7月，在教育学院【函授】进修汉语言文学专业，获得大专文凭。

　　本人自从参加工作以来，一直热爱教育事业，勤勤恳恳，认真做好各项教学工作，如期完成学校布置的各项教学任务，教学成果较好，所教的班级参加全镇性、全校性统考，成绩均名列前茅。因而本人也多次获得了全镇、全校“优秀教师”光荣称号，今年6月又被推荐为县优秀教师。

　　20____年12月，我与在在工作的爱人结婚。20____年我们按揭在县城购置了房屋。爱人父母一直跟我们居住。我们的女儿今年9岁，现在实验小学读书，我们工作繁忙，根本无法亲自接送。现在爱人父母年岁已高，身体都不好，均患有严重的骨质增生，腰椎间盘突出等病症，常年靠药物维持，奔波于各家医院。弟妹在外求学，家中无人来照料老人和小孩，这给我们工作和生活都带来了诸多困难。因为我们夫妻都在工作，无暇顾及家庭，教养孩子，以及家务劳动。希望上级领导能体谅我家庭生活上的不便与困难，审验我的调动申请，为一个热爱教育事业的年轻教师，减少生活上的后顾之忧，支持鼓励我将教学工作搞得更好，同意我的请求，将我的工作调动到县内离家相对较近的`学校――______镇______小学或______乡______小学。

　　如果上级同意了我的调入，那么，我坚信，不用在______镇和县内往返奔波的我，将能腾出的更多精力投入到教学工作中，创造出更好的教学成果，为教育事业添砖加瓦。

　　最后，我再一次请求领导考虑到我的实际困难，同意我的工作调动。谢谢！

此致

敬礼！

_________

　　20______年______月______日

工伤申请书3

书记：

　　你好

　　我叫xxx，现年67岁。我是在1988年以勒镇工商所招聘的合同工，我对工作认真敬业，出差途中摩托翻车，身负重伤，由于伤势严重，所领导送以勒镇卫生院抢救，在即时转县人民医院治疗（附伤检证明）我为以勒镇工商所工作因工伤事故伤残，如今落下后遗症，天阴下雨疼痛难耐加之年老体衰难抗伤痛的折磨，儿女们又在外打工谋生在外。我为工商所打拼十年，如今落得困难重重无人照顾，生活困难到万般无奈，特此才申请困难补助。且有以勒工商所的请示书和以勒医院和县人民医院的伤检证明。我为国家因工伤残，敬望各位领导依照法律解决因工伤残的困难补助，我曾多次找相关领导反映，未得妥善解决，我因工伤残，我对国家是有功的，伤残情况的`性质，按《中华人民共和国劳动合同法》之相关规定，也产生法律效力的关联，请依法解决为谢！

　　此致

　　申请人：xxx

　　20xx年6月22日

工伤申请书4

　　申请人：

　　性别：

　　出生年月：

　　工作单位：

　　联系电话：

　　家庭地址：

　　事故发生经过：

　　20xx年11月4日8点15分左右，1号井岩工班四位同志，在六一硫铁矿的2中段中深孔采场进行敲帮问顶工作后，没发现顶板有险情。王松成、张万柱拿起爬子进行扒渣，这时顶板突然自然脱落一块矿石，将张万柱推倒，左腿跪下至到漏斗底部（漏斗深度在4—5米左右）将腿砸伤。

　　此次事故经呼伦贝尔市人民医院初步诊断：

　　1、左胫腓骨、跟骨粉碎骨折

　　2、左外踝骨折，左内踝开放性骨折

　　3、创伤性休克

　　4、头部开放性外伤

　　5、左肺挫伤

　　6、肾囊肿，血肿不除外。

　　后转入黑龙江省医院，经诊断：左胫骨平台粉碎性骨折并感染，左胫骨近端粉碎性骨折，左跟骨开放性粉碎性骨折，左小腿骨筋膜室综合症，左外踝感染，后将左大腿截肢。

　　根据《工伤保险条例》的规定，特申请劳动部门对此次受伤一事进行调查核实，并依法认定此次受伤为工伤。

此致

申请人：

　　20xx年2月7日

工伤申请书5

　　申请人:

　　法定代表人：

　　地址：

　　请求事项：请求仲裁机构对王AA的伤残等级进行鉴定。

　　事实与理由：

　　王AA系申请人公司的'职工，在生产岗位工作。20xx年2月7日上班时间，王AA因疏忽大意在工作场所发生工伤事故。事故发生后，申请人积极为王AA进行治疗。王AA于20xx年4月1日自行委托广东XX司法鉴定所进行伤残鉴定，鉴定结果为伤残等级9级。但事实上王AA在工伤事故发生前在相同的受伤部位早已存在过旧伤，因此申请人认为上述鉴定结果不符合事实，不应由申请人承担其旧伤的责任。

　　据据相关法律之规定，特申请仲裁机构对王AA的伤残一事进行调查核实，依法作出公正合理的鉴定结果。

　　此致

　　ZZ市XX区劳动争议仲裁委员会

　　申请人：XX

　　年月日

工伤申请书6

xx你好：

　　你(单位)于xx年xx月xx日提交xx的工伤认定申请收悉。经审查，符合工伤认定受理的条件，现予受理。

(盖章)

　　xx年xx 月 xx日

　　注：本决定书一式三份，社会保险行政部门、职工或者其近亲属、用人单位各留存一份。

工伤申请书7

　　申请人：饶##，男，1968年##月出生，湖北省武汉市人，原武汉##有限责任公司员工，住武汉市洪山区##号。

　　被申请人：武汉##有限责任公司，住武汉市洪山区##。

　　法定代表人：王##，董事长。联系电话：##

　　_____请求：

　　1、裁令被申请人因未签订书面劳动合同而应支付申请人加倍工资16100元；

　　2、裁令被申请人支付拖欠申请人20_________年6月的工资1610元；

　　3、裁令被申请人出具解除劳动关系的证明；

　　4、裁令被申请人支付申请人经济补偿金8855元；

　　5、裁令被申请人因违法解除劳动合同而应支付申请人赔偿金17710元；

　　6、裁令被申请人按社会_____经办机构规定的.缴费比例补办补缴申请人20_________年2月至20_________年6月养老_____，若补办补缴不能，则被申请人一次性支付申请人社会基本养老_____补偿费22346.7元；补办补缴医疗_____，若补办补缴不能，一次性赔偿申请人医疗_____损失1442.6元；补办补缴失业_____，若补办补缴不能，一次性赔偿申请人失业生活补助费损失2887.5元。

　　事实与理由：

　　申请人于20_________年2月6日进入被申请人处工作。在工作期间，被申请人未与申请人签订书面的劳动合同，未依法为其办理各项社会_____，拖欠申请人20_________年6月份的工资。申请人多次要求被申请人为其办理各项社会_____，被申请人一直拒绝。20_________年6月期间被申请人要求申请人自己每月支付300元的社保费用为条件才为其办社保，申请人拒绝了被申请人的违法要求。同月29日被申请人以申请人拒绝其违法要求为由违法解除与申请人的劳动合同。

　　现申请人为维护自身合法权益，特向贵委依法提起_____。恳请贵委依法裁决。

此致

　　洪山区劳动争议_____委员会

　　申请人：_________

　　_________年_________月_________日

工伤申请书8

尊敬的领导：

　　申请人：xxx

　　性别：男

　　出生年月：1966年12月20日

　　工作单位：陈巴尔虎旗龙达矿业开发有限责任公司

　　家庭地址：内蒙古额尔古纳市矿区平安路135号

　　事故发生经过：

　　20xx年11月4日8点15分左右，1号井岩工班四位同志，在六一硫铁矿的`2中段中深孔采场进行敲帮问顶工作后，没发现顶板有险情。王松成、张万柱拿起爬子进行扒渣，这时顶板突然自然脱落一块矿石，将张万柱推倒，左腿跪下至到漏斗底部（漏斗深度在4-5米左右）将腿砸伤。

　　此次事故经呼伦贝尔市人民医院初步诊断：

　　1、左胫腓骨、跟骨粉碎骨折

　　2、左外踝骨折，左内踝开放性骨折

　　3、创伤性休克

　　4、头部开放性外伤

　　5、左肺挫伤

　　6、肾囊肿，血肿不除外。

　　根据《工伤保险条例》的规定，特申请劳动部门对此次受伤一事进行调查核实，并依法认定此次受伤为工伤。

敬礼！

　申请人(签字)：xx

　　20xx年xx月xx 日

工伤申请书9

　　申请人：尹卯文，男、汉族、干部，1963年1月27日出生，在五寨县地税局三岔税务所工作，现住五寨县地税局家属楼2栋东单元401室。

　　请求事项：

　　1、恳请给予受害人尹卯文在工作和生活上大力的帮助和多方的照顾。

　　2、赔偿受害人尹卯文医药费、住院期间生活费、一次性医疗补助金等共66136。51元。

　　事实和理由：

　　在20xx年9月28日下午3时30分左右，刘文兵所长驾驶晋 HW6699轿车带领尹卯文、徐世峰去新寨乡新寨村清查漏管户，途中由于长时间堵车，当走到殷家湾大桥大约5时30分左右，不幸被韩文军驾驶的拉煤大车发生车祸，造成刘文兵死亡；尹卯文、徐世峰受重伤。事故发生后，经五寨县公安局交警大队认定，韩文军负事故的全部责任。申请人尹卯文受伤后立即送往县人民医院急诊科抢救治疗。次日入住山西省人民医院骨科治疗。

　　诊断为：

　　1、左肩部、胸部软组织损伤。

　　2、口唇部、左手背部皮肤裂伤。

　　3、右侧胸腔积液。

　　4、脑外伤综合症。

　　于同年10月14日出院。

　　受伤给本人带来了莫大的.伤害，导致本人身体和心里受到严重摧残，致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有头晕脑闷，精神不振，记忆力急剧下降，心烦意乱，时常还有失控现象，后又经多方医院检查，医生嘱托还需继续休养治疗，直到恢复正常为止。现经忻州人力资源和社会保障局于20xx年12月8日作出（20xx）第0012号WZ忻人社工认字《工伤认定决定书》，申请人受伤系工伤。

　　综上所述，恳请给予申请人尹卯文在工作和生活上大力的帮助和多方的照顾。赔偿尹卯文医药费15366。81元；陪侍费1800元；住院期间生活费、营养费2500元；交通费2670元；一次工伤性医疗补助金27800元；精神损害抚慰金16000元，共合计66136。51元。

　　此致

　　申请人：

　　20xx年12月25日

工伤申请书10

　　申请人：张，男，38岁，苗族，工作单位：麻阳苗族自治县国土资源局，电话：被申请人:xxx

　　地址：

　　法定代表人职务：局长

　　案由：申请人对麻阳苗族自治人力资源和社会保障局（20xx年3月30日）编号；20xx002号工伤认定书，现向麻阳苗族自治县人民政府提出行政复议申请。

　　复议请求：

　　请求撤销麻阳县人力资源和社会保障局于20xx年3月30日作出的编号：20xx002号工伤认定书，重新作出工伤认定结论，依法认定申请人张泽和在20xx年2月12日的受伤为工伤。

　　事实与理由：

　　申请人于20xx年2月12日中午12点10分左右，刚下班回家就接到国土局地基股长张斤华的电话，要求慢点休息先到局办公室查一下黄双乡宅基地发证指界人员的工作经费出入问题，由于事发突然，乡镇在外工作人员都在等待核查结果。申请人为了不耽误工作，只好从家中骑电动摩托车返回办公室，当时，正逢赶集天中午，车辆、人群络绎不绝道路拥堵，只好另辟捷经走火车站货场道路赶往局里，恰巧道路前一辆货车尘土飞扬迎面驶来，申请人谨慎驾驶不料使入道路中的坑洼处人车一起滑倒，因货车撒落地面的碎石、矿渣较多车子打滑摔得严重，经医生诊断申请人右腿胫骨平台粉碎性骨裂实施手术后导致伤残。

　　申请人于20xx年2月15日向人力资源和社会保障局提出工伤认定申请，20xx年3月30日县人力资源和社会保障局作出编号为20xx002号的不予受理书，认为申请人的情形“不符合《工伤保险条例》（以下称该条例）第十四条第六项、第十五条认定工伤或者视同工伤的情形”，因此，“认定申请人不属于或不视同工伤”。

　　对于该认定书，申请人提出以下几点异议：

　　第一，该认定书认定的情形与事实不符，是工作人员不通过认真调查核实得出不负责任的认定结果通篇没有任何关于申请的情形为什么不能被认定为工伤或视同工伤的说理性理由。

　　第二，被申请人存在机械解读、曲解适用《工伤保险条例》的现象。

　　该认定书所提到的《工伤保险条例》（第九条第一项规定），“在工作时间和工作场所内，因工伤原因受到事故伤害的”应当认定为工伤。该处所指的工作时间及工作场所，应作扩大解释，即只要是执行单位指定行为，在单位指定地点。至于内容，这完全取决于单位的规定或领导的指定，作为单位干部职工，尤其是非日常工作，如本案中的午休时间的工作，员工根本上没有选择权，否则，员工将面临的不仅是处罚，更有被开除的可能性。原因很简单：不服从领导安排！此情形，员工面对的是强大的用人单位的任职处罚权，不服从又能怎样呢？

　　该条例第十一条确切规定了三种不能认定或视同工伤的情形，结合第九条第七项的兜底条款，立法如此规定是基于这样一个事实：国家的医疗卫生保障体系尚未完全建立起来，国民收入水平有限，尚不能自行抵御医疗、意外等风险。基于此，国家通过立法来弥补国家保障体系的缺乏而给职工造成的损害，即只要不是该条例第十一条或国务院《工伤保险条例》第十六条规定的情形，劳动与社会保障部门就应该认定为工伤。尽最大可能的减少职工的损失，弥补职工已经受伤的心灵。否则，从逻辑学上来说，只适用该条例第九、十条之规定，而不适用第十一条之规定，那么，立法就没有必要另行规定禁止性条款，第十一条就没有存在的必要。人力资源和社会保障局存在机械解读、曲解适用《工伤保险条例》的现象。

　　第三，就本案而言，申请人的行为应认定为工伤。

　　申请人作为国土资源局的员工，在由单位领导的安排下，该事实有证人证言，病历诊断书以及得到单位领导等的认可。该行为是为了完成领导交给的任务，更好的协调单位员工之间的协作关系，热情的工作。此种情景，完全符合《工伤保险条例》第九条第一项和《工伤保险条例》第十四条第一款的规定，“在工作时间和工作场所内，工作原因受到事故伤害的”。单位以及劳动监察部门在看待该事件的态度上，存在曲解法律法规、不负责任的现象但其也是社会的.一分子，其也需要承担法律所赋予的社会责任，今天这个结论表明该企业承担了其所应负的社会责任吗？劳动者的受伤行为是单位领导安排所导致，请问，这种不是劳动者自身的过错而受到的伤害，就非得需要无辜的劳动者自己来承担吗？作为国家的保障机构，为什么就不能来承担该责任呢？

　　综上所述，申请人于20xx年2月15日在上班工作时遭受的意外伤害，完全符合《工伤保险条例》的规定，属于在工作的时间与工作场所内，工作原因受到事故伤害的，理应认定为工伤。但是被申请人无视《工伤保险条例》的明文规定，做出了错误的工伤认定结论，严重侵犯了申请人的合法权益。特向麻阳县人民政府申请行政复议，依法撤销县人力资源和社会保障局于20xx年3月30日作出的20xx002号认定书，重新作出工伤认定结论，还申请人以公道。

此致

　　麻阳县人民政府

申请人：xxx

　　20xx年xx月xx日

工伤申请书11

　　申请人：___性别：男身份证号码：____家庭住址：____

　　联系电话：131_______________

　　用人单位：单位__________________：法人代表：

　　单位联系电话

　　请求事项

　　申请认定年月日所受伤害为工伤

　　事实情况

　　______年7月20日15时许，王_____在工作时受伤（具体描述受伤经过）

　　根据《工伤保险条例》的第十四条第一项第一款之规定，请求贵局认定王某所受伤害为工伤。

此致

敬礼

　　申请人：____（按手印）

　　___年__月__日

工伤申请书12

　　申请人：

　　公民身份证号码：

　　被申请人：

　　仲裁请求：

　　一、请求裁决被申请人向申请人支付一次性工伤手术费、住院费、护理费、医药费、伙食费。事实与理由：

　　申请人于20xx年9月14日入职被申请人招去工地，工作岗位是电焊工，但被申请人一直未与申请人签订劳动合同。在20xx年9月29日下午14点40分左右上班时间，当我上到数高的四角铁梯操作时，四角铁梯突然散架，我从中跌落着地，在事发当时在场人员有等员工，由于跌落层数较高，翻倒数次，落地时完全处于昏迷状态，在昏迷中由送往医院。

　　由广东省人民医院和人民医院诊断，诊断为：

　　1、腰椎体爆裂性压缩性骨折，椎旁，腰背部皮下软组织损伤。

　　2、腰四分之三椎间盘轻微膨出腰五分之四椎间盘突出。

　　现在骨科医院住院动手术，手术费需4万元，被申请人只交2万元，余下的.2万元我东借西凑方才手术。住院期间需要医药费、护理费，医院建议需专人陪护等各种费用。

　　由于申请人无力负担继续治疗的费用，据以上事实以根据《劳动合同法》，申请人认为，被诉人的行为已经严重违反我国劳动法律法规，给申请人造成极大的损失。

　　为维护自身的合法权益，申诉人根据《中华人民共和国劳动法》及相关法律法规的规定，向贵仲裁委员会申请劳动仲裁，请求仲裁帮忙，早日依法裁决为谢！

此致

　　申请人：

　　申请时间：20xx年10月18日

工伤申请书13

　　申请人：__

　　__年__月__日出生

　　_小学学生，法定代理人：，男，__年__月__日出生，汉族，现住。（系申请人之父）

　　法定代理人：，女，__年__月__日出生，汉族，现住。（系申请人之母）

　　被申请人：，女，__年__月__日出生，汉族，_厂退休工人，申请事项：对被申请人的伤残程度予以重新鉴定。

　　事实与理由：因被申请人诉申请人身损害赔偿一案，申请人不服__区人民法院的一审判决，现已提出上诉。在一审审理中被申请人提交法庭__市法医鉴定中心法检字第号《法医学鉴定书》，该鉴定依据被申诉人髋关节功能重度障碍这一伤情，比照《职工工伤与职业病致残程度鉴定分级》之规定，将被申请人的伤残程度定为六级。申请人认为，本案被申请人的伤情是由于申请人在道路上行走时与我相撞而造成的，应属交通事故，其评残依法应按照《道路交通事故受伤人员伤残评定》之规定来进行。根据该规定，被申请人的`伤情应属或级伤残。因此，现申请人根据我国《民事诉讼法》的相关规定，向贵院申请对被申请人的伤残程度予以重新鉴定，以维护我的合法权益及法律的公正。

　　此致

__市中级人民法院

　　申诉人：__

　　法定代理人：__

工伤申请书14

　　(适用十人以上劳动者共同提出_____申请)

　　申请人等人(详见申请人主体明细表)共同推荐以下代表人

　　代表人一：出生：性别：民族：

　　住址：联系电话：

　　代表人二：出生：性别：民族：

　　住址：联系电话：

　　代表人三：出生：性别：民族：

　　住址：联系电话：

　　代表人四：出生：性别：民族：

　　住址：联系电话：

　　代表人五：出生：性别：民族：

　　住址：联系电话：

　　被申请人：

　　法定代表人：职务：

　　住所：

　　联系电话：

　　第三人：

　　法定代表人：职务：

　　住所：

　　联系电话：

　　_____请求：(详见附件—_____请求及相关明细表)

　　事实和理由：

此致

　　_________劳动争议_____委员会

　　附：申请人主体资格明细表

　　申请人_____请求相关明细表

　　_____申请书副本份;

　　申请人代表(签名)：

　　二○ 年月日

　　注：

　　1、本申请书供劳动者提起集体劳动争议_____用，用钢笔或其他炭素水笔书写。

　　2、所有申请人主体信息应在主体资格明细表中列明，代表人为所有申请人共同推荐;_____申请请求以及相关事项应在_____请求相关明细表中列明。

　　3、_____申请书事实理由部分应写劳动关系的建立过程(包含劳动合同签订情况等与争议相关事项)以及劳动争议发生相关相同的.事实情节、申请请求的法律依据，申请人间的事实差异应在_____请求相关明细表中列明。

　　4、申请书及明细表副本份数应按被申请人的人数提交。

　　性别

　　出生年月

　　民族

　　住址

　　联系电话

　　劳动争议_____委员会

工伤申请书15

尊敬的`领导：

　申请人：张万柱性别：男出生年月：1966年12月20日工作单位：陈巴尔虎旗龙达矿业开发有限责任公司

　　工作岗位：岩工联系电话：13848807370

　　家庭地址：内蒙古额尔古纳市矿区平安路135号

　　事故发生经过：

　　20xx年11月4日8点15分左右，1号井岩工班四位同志，在六一硫铁矿的2中段中深孔采场进行敲帮问顶工作后，没发现顶板有险情。王松成、张万柱拿起爬子进行扒渣，这时顶板突然自然脱落一块矿石，将张万柱推倒，左腿跪下至到漏斗底部（漏斗深度在4-5米左右）将腿砸伤。

　　此次事故经呼伦贝尔市人民医院初步诊断：1、左胫腓骨、跟骨粉碎骨折2、左外踝骨折，左内踝开放性骨折3、创伤性休克4、头部开放性外伤5、左肺挫伤6、肾囊肿，血肿不除外。后转入黑龙江省医院，经诊断：左胫骨平台粉碎性骨折并感染，左胫骨近端粉碎性骨折，左跟骨开放性粉碎性骨折，左小腿骨筋膜室综合症，左外踝感染，后将左大腿截肢。

　　根据《工伤保险条例》的规定，特申请劳动部门对此次受伤一事进行调查核实，并依法认定此次受伤为工伤。

　　此致

敬礼！

　　申请人：*

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